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中國國際技術(shù)智力合作有限公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（2017版）

一、 總則
第一條  根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》和《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，特制定《中國國際技術(shù)智力合作有限公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱“本規(guī)定”）。中國國際技術(shù)智力合作有限公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”）是對參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)員工發(fā)生的門（急）診、住院、生育及子女醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算后，根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)約定的報(bào)銷范圍、比例、額度給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。在北京以外其他城市參加基本醫(yī)療及生育保險(xiǎn)的參保人，就診應(yīng)遵照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。參保人發(fā)生的門（急）診、住院、生育、計(jì)劃生育費(fèi)用需由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保先行報(bào)銷，辦理完畢后再申報(bào)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)保卡刷卡結(jié)算的門診費(fèi)用，可直接交由本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

二、參保條件
第二條  本規(guī)定適用于與中國國際技術(shù)智力合作有限公司（以下簡稱“中智公司”）簽約并選擇本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（具體適用方案和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)見簽約附件）的外商駐京代表機(jī)構(gòu)、三資企業(yè)及國有、民營等其他企業(yè)、組織或團(tuán)體(以下簡稱“用人單位”)的中國籍在職參保員工（以下簡稱“參保人”），年齡從18周歲起至退休年齡止（男60、女50或55周歲）。不包括退休人員及延遲退休人員、在中智公司個(gè)人委托存檔人員及在上述機(jī)構(gòu)任職的外國籍人員。

退休人員統(tǒng)一享受北京市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立的《退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》。外國籍人員可以參加中智公司在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保的團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位需給符合參保條件的員工進(jìn)行全員投保。同一用人單位的所有員工享受同一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

第三條  參保人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上方可參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)前已患有如下重大疾病或正患病住院及全休、半休，將不適用于本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。參保人應(yīng)如實(shí)告知以往重大疾病史，并承擔(dān)未如實(shí)告知的責(zé)任。

重大疾病包括： 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠心病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、雙耳失聰、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、阿爾茨海默癥、腦損傷、帕金森氏病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、語言能力喪失、肺結(jié)核、肝炎、重型再生障礙性貧血、主動(dòng)脈手術(shù)、大腦去皮層綜合征（持續(xù)植物人狀態(tài)）、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性（脊髓）側(cè)索硬化癥、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎、原發(fā)性心肌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝臟衰竭、終末期肺病、心臟病（心功能不全I(xiàn)I級(jí)或II級(jí)以上）、白血病、高血壓（II級(jí)或II級(jí)以上）、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、癲癇、強(qiáng)直性脊柱炎、特定傳染病（傳染病定義以2004年8月28日頒布《中華人民共和國傳染病防治法》為準(zhǔn)）、艾滋病、性傳播疾病。

對本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)生效90天后初次發(fā)生并經(jīng)中智公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患上述重大疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，同時(shí)此費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》。

第四條  根據(jù)與用人單位的合同約定，參保人有符合國家計(jì)劃生育規(guī)定且具有中國國籍的子女，在出生30天后至18周歲以內(nèi)發(fā)生的符合本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷范圍的門（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)合同約定的報(bào)銷比例、項(xiàng)目和額度給予報(bào)銷。每自然年參保人只可申請一名子女的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，應(yīng)在參保后第一個(gè)月或子女出生30天內(nèi)申報(bào)子女的基本信息，變更子女參保人需在每年1月份或子女出生30天內(nèi)向中智提出變更申請（年度變更新出生子女,需第1個(gè)子女本自然年內(nèi)無醫(yī)療報(bào)銷）。

參保人子女參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)前已患有如下重大疾病或正患病住院，將不適用于本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。參保人應(yīng)如實(shí)告知子女以往重大疾病史，并承擔(dān)未如實(shí)告知的責(zé)任。

子女重大疾病包括：先天性疾病、遺傳性疾病、惡性腫瘤、白血病、畸形、抽搐、哮喘、糖尿病、肝炎、癲癇、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）、兒童多動(dòng)癥、再生障礙性貧血、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、白喉等重大疾病。

第五條  用人單位需簽訂《團(tuán)體健康告知書》，參保后如發(fā)現(xiàn)參保人及其子女在參保前已患有上述重大疾病，中智公司有權(quán)為其終止補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)發(fā)生的保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，終止前的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納
第六條  與中智公司簽約并參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參保人辦理社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保手續(xù)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條  因未及時(shí)辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保手續(xù)、未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而無法由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦不予支付。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷范圍與內(nèi)容
第八條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍及內(nèi)容參照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、北京市生育保險(xiǎn)規(guī)定及本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。屬于北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、北京市生育保險(xiǎn)及本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第九條  參保人門（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按與用人單位合同約定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案確定的報(bào)銷比例、免賠、限額等標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第十條 女員工符合國家、政府有關(guān)計(jì)劃生育規(guī)定的生育及計(jì)劃生育費(fèi)用，按照合同約定，對屬于生育保險(xiǎn)及本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)生育保險(xiǎn)報(bào)銷后補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予限額報(bào)銷，方案額度包含國家生育保險(xiǎn)報(bào)銷金額。

女員工在參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)已懷孕20周以上，不享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)生育報(bào)銷待遇。女員工參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后，方可開始享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)生育報(bào)銷待遇。

第十一條 參保人子女需在區(qū)縣（二級(jí)）以上醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)，子女就醫(yī)應(yīng)符合一年一地的原則（以一個(gè)自然年內(nèi)子女第一筆報(bào)銷就診地為準(zhǔn)），醫(yī)院及報(bào)銷地區(qū)不符合要求的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則不予支付。參加北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)的子女，醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算完畢后，剩余部分再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按合同約定的比例報(bào)銷。子女報(bào)銷依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定》、《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和文件的規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 根據(jù)與用人單位的合同約定，參保人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿一年以后，每人每年可享受一次中智公司指定體檢機(jī)構(gòu)指定體檢項(xiàng)目的健康體檢，中智公司將為參保人提供相應(yīng)的體檢服務(wù)。參保人體檢復(fù)查費(fèi)用需自理。健康體檢結(jié)果將作為審核參保人報(bào)銷單據(jù)時(shí)的參考依據(jù)。

中智公司可提供高端體檢機(jī)構(gòu)的特需體檢服務(wù)，用人單位可在中智公司指定的數(shù)家體檢機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行選擇，并可自行選擇體檢項(xiàng)目，費(fèi)用根據(jù)體檢項(xiàng)目報(bào)價(jià)收取。

第十三條  根據(jù)與用人單位的合同約定，若選擇了健康返還福利，參保人及子女在一個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療年度內(nèi)沒有醫(yī)療費(fèi)用（含生育、計(jì)劃生育費(fèi)用）支出的，可在該補(bǔ)充醫(yī)療年度結(jié)束后的三個(gè)月內(nèi)向中智公司員工健康服務(wù)中心提出申請，經(jīng)審核后符合條件者可以領(lǐng)取健康鼓勵(lì)費(fèi)。

第十四條  發(fā)生以下情況的醫(yī)療費(fèi)，本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予
支付：
（一） 自費(fèi)藥、基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求之外的外購藥；
（二） 與診斷不相符的藥品費(fèi)用；
（三） 在不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（四） 不符合或超過基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
（五） 遺傳性、先天性疾病引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（六） 矯形、視力矯正、義眼或助聽器、義肢等其他類似設(shè)施的裝配引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（七） 交通事故、醫(yī)療事故等各種責(zé)任事故引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（八） 吸毒、打架斗毆等違法行為引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（九） 自殺、自殘、酗酒等引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十） 境外發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）；
（十一） 在特需門診就醫(yī)和特需病房住院的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十二） 在結(jié)婚前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、分娩及與懷孕相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十三） 診治不孕不育癥、性功能障礙、性腺功能低下、計(jì)劃妊娠、優(yōu)生優(yōu)育、孕前檢查、備孕、備育、健康體檢、預(yù)防性檢查、預(yù)防用藥的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十四）  近視、遠(yuǎn)視、斜視、屈光不正等病情產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十五）  牙齒矯正、美容性洗牙、鑲牙、牙齒種植等與之相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十六）雀斑、黃褐斑或其它面部色素沉著、面部紅血絲、黑斑、痦、痣、治療白發(fā)等與之相關(guān)項(xiàng)目的全部醫(yī)療費(fèi)用；
（十七） 住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（十八） 非本人就醫(yī)（代配藥或代診）、只取藥、無疾病診斷或要求檢查的醫(yī)療費(fèi)用；
（十九） 本補(bǔ)充醫(yī)療第三條、第四條、第五條、第七條、第十條、第十一條所列明不支付的情況；
（二十） 按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷辦法
第十五條  本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行賠付的原則。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人因患病發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷。門（急）診憑實(shí)時(shí)結(jié)算票據(jù)、住院憑基本醫(yī)療結(jié)算后票據(jù)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)合同約定對屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)由員工個(gè)人按比例支付的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。

第十六條 參保人因患病發(fā)生的門（急）診未實(shí)時(shí)結(jié)算、住院全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，之后補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)合同約定對屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)由員工個(gè)人按比例支付的醫(yī)療費(fèi)再行報(bào)銷。結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步（按自然年）。

第十七條 女員工發(fā)生的產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后42天復(fù)查費(fèi)用應(yīng)在分娩后三個(gè)月內(nèi)申報(bào)。各類型醫(yī)療費(fèi)用每年的報(bào)銷截止時(shí)間以當(dāng)年發(fā)布的報(bào)銷截止時(shí)間通知為準(zhǔn)。

第十八條  參保人需按照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、北京市生育保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的要求提供相關(guān)報(bào)銷材料。本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要求提供有財(cái)政局監(jiān)制章和醫(yī)院章的正式發(fā)票原件，或者醫(yī)保中心出具并蓋章的分割單原件（附帶醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷全套材料復(fù)印件），其他任何形式的發(fā)票證明不予報(bào)銷。具體材料請按照中智公司網(wǎng)站的《員工報(bào)銷指南》要求執(zhí)行。報(bào)銷材料不符合要求或未按醫(yī)保規(guī)定持社會(huì)保障卡就診的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦不予支付。

第十九條  藥費(fèi)報(bào)銷按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量。藥量超過用藥規(guī)定時(shí)，超出部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。所開藥物應(yīng)與就診疾病相符，發(fā)現(xiàn)有不相符的，所有醫(yī)療費(fèi)用均不予報(bào)銷。
第二十條   醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。參保人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。參保人已經(jīng)從社會(huì)保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模狙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

六、醫(yī)療管理
第二十一條  本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。參保人患病時(shí)，應(yīng)按照北京市基本醫(yī)療規(guī)定，持社會(huì)保障卡到本人選定的四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市醫(yī)保定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)專科醫(yī)院、A類醫(yī)院就醫(yī)，掛號(hào)、就診，交費(fèi)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人應(yīng)出示《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》，由醫(yī)院進(jìn)行條碼掃描和單據(jù)數(shù)據(jù)上傳。參保人未遵守上述要求或未在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的一切費(fèi)用均由個(gè)人承擔(dān)。

第二十二條 參保人完成入職手續(xù)，并由用人單位按時(shí)足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開始生效。該生效時(shí)間不能追溯。當(dāng)中智公司與用人單位的服務(wù)合同終止或參保人離職時(shí)，本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。在合同終止前或參保人離職前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于終止后一個(gè)月內(nèi)申報(bào)本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

第二十三條 參保人應(yīng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和中智補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，并有義務(wù)按照規(guī)定的要求提供報(bào)銷材料，如有冒名就醫(yī)、弄虛作假等騙保行為，中智公司有權(quán)拒絕支付其醫(yī)療費(fèi)用和繼續(xù)為其提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，已經(jīng)支付的款項(xiàng)參保人應(yīng)及時(shí)退回。同時(shí)中智公司將視情節(jié)輕重保留通過法律手段解決上述問題的權(quán)利。

第二十四條 參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶每年服務(wù)合同到期前，中智公司有權(quán)根據(jù)賠付情況提出方案或價(jià)格的調(diào)整意見，雙方協(xié)商一致后按約定的方案和價(jià)格續(xù)簽服務(wù)合同。客戶連續(xù)三年的補(bǔ)充醫(yī)療賠付率超過100%的，中智公司有權(quán)變更或終止補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同。

七、附則
第二十五條  本規(guī)定由中智公司負(fù)責(zé)解釋，參保人所使用的報(bào)銷方案以中智公司與用人單位的服務(wù)合同約定為準(zhǔn)。

第二十六條  本規(guī)定未盡事宜詳見《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、《員工報(bào)銷指南》等，更詳盡的醫(yī)療報(bào)銷提示和規(guī)定、生育保險(xiǎn)規(guī)定及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷截止時(shí)間等請瀏覽本公司網(wǎng)站相關(guān)欄目。    
      
本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行

2017年5月11日